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(Name, Anschrift, ggf. Telefaxnummer und E-Mailadresse des Unternehmers)

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über

den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

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(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am: .............................

Datum Ware erhalten am: .............................

Datum

Name und Anschrift des Verbrauchers ............................. .

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Datum

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Unterschrift Kunde (nur bei schriftlichem Widerruf)